LE CPOM EN SECTEUR SOCIAL ET MÉDICO-SOCIAL, OUTIL INDISPENSABLE À LA GOUVERNANCE DES ÉTABLISSEMENTS

Dans un contexte où les besoins des personnes âgées, des personnes en situation de handicap et d’autres publics vulnérables évoluent constamment, le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) a pour ambition d’offrir un cadre structuré pour répondre à ces défis.
Il permet en effet d’adapter les services aux besoins spécifiques des usagers, d’améliorer la qualité des prestations et de garantir une utilisation efficiente des ressources.

Pour vous donner les clés de compréhension et d’action indispensables, nous vous avons préparé une fiche mémo, l’outil indispensable pour comprendre et mettre en oeuvre le CPOM dans votre établissement.
Avec ce document, vous pourrez en un clin d’œil :

• ✓ comprendre les enjeux et contours du CPOM ;
• ✓ plonger dans les étapes de sa conception ;
• ✓ avancer et contractualiser avec le CPOM pour sécuriser vos financements et la stratégie de votre établissement ;
• ✓ découvrir les conseils de notre expert pour optimiser votre démarche.

Lorsqu’en 1996 naissent les premières lois de financement de la sécurité sociale, le souhait des gouvernants est d’instaurer une logique d’objectifs de dépenses qui seront définies au niveau national, puis réparties en enveloppes régionales et départementales.

Quel est l’objectif de ces enveloppes de crédit ?  Pourquoi instaurer une logique d’objectifs de dépenses ?
A l’origine de ces dispositifs se trouve le constat suivant : les dépenses de santé et de soin ont progressivement vu leur charge s’accroitre, dans le même temps que les ressources allouées devenaient plus complexes à planifier et piloter.  Dans un contexte délicat d’incertitudes sociales et économiques, il est rapidement apparu nécessaire de rationaliser l’action publique, et notamment l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale.

Dès lors, nous pouvons comprendre que maîtriser les dépenses et les ressources dédiées à l’offre de santé et de soin répond donc à deux enjeux :

• – proposer une offre de santé et de soin sans disparité sur l’ensemble du territoire national ;
• – maitriser la dépense publique, principale pourvoyeuse de fonds des secteurs sanitaire et médico-social.

C’est pour répondre à ce double enjeu qu’a été mis progressivement en place le CPOM.

Ce contrat, signé entre une autorité de tarification (comme une Agence Régionale de Santé – ARS – ou un Conseil Départemental) et un établissement ou service médico-social, vise à définir des objectifs précis et les moyens nécessaires pour les atteindre sur une période de plusieurs années, généralement de 3 à 5 ans.
Le CPOM est né de la volonté d’améliorer la qualité des services offerts aux usagers tout en optimisant l’utilisation des ressources disponibles.
Son importance s’est accrue avec les réformes successives qui ont transformé le paysage médico-social.
Sur le terrain toutefois, il semble être un outil chronophage et mal compris, car on peut penser qu’il s’agit d’une couche administrative ajoutant de la complexité à la gestion des établissements

Pour creuser en quoi ce contrat est incontournable en établissement de soin, explorons ensemble en détail :

• 1. les différentes dimensions du CPOM ;
• 2. les 3 étapes de son processus d’élaboration ;
• 3. enfin, sa mise en œuvre en ESSMS.

Le CPOM, outil de contractualisation entre les établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux et les autorités de régulation

Définition du CPOM : un outil de contractualisation en vue d’objectifs

Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, prévu aux articles L.313-11 et suivants du Code de l’action sociale et des familles, n’est pas expressément défini par ce texte.

Pour apporter une définition claire du CPOM, tournons-nous vers le Dictionnaire du Droit de la Santé, qui précise qu’il s’agit d’« un outil de contractualisation externe entre, d’une part, les établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux et, d’autre part, les autorités de régulation. »

Revenons au Code de l’Action Sociale et des Familles, qui, s’il ne définit pas le CPOM, en précise toutefois les contours :

• ✓ le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens doit permettre la réalisation d’objectifs retenus par le schéma d’organisation sociale et médico-sociale dont relève l’établissement, la mise en œuvre du projet d’établissement ou de service ou la coopération des actions sociales et médico-sociales ;
• ✓ il détermine les objectifs retenus par les parties pour les années à venir et fixe les moyens alloués ainsi que les modalités de leur évaluation. Ce contrat est donc conclu entre le gestionnaire de l’établissement, qu’il soit privé ou public, et les autorités de tarification compétentes, à savoir le président du Conseil Départemental, le Directeur général de l’ARS ou le représentant de l’État, selon la catégorie d’établissement ;
• ✓ enfin, soulignons que le CPOM est conclu pour une durée maximale de 5 ans, durée pouvant être prorogée d’un an.

Le cadre réglementaire du CPOM

D’abord introduit dans le secteur sanitaire en 1996, il s’est imposé dans le secteur médico-social par quatre principaux textes législatifs :

• ✓ la loi du 2 janvier 2002 a introduit la notion de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens dans une logique volontariste pour certains établissements spécifiquement identifiés ;
• ✓ la loi HPTTS de 2009 poursuit en permettant d’inclure plusieurs établissements dans le CPOM soit parce qu’ils sont gérés par le même gestionnaire, soit parce qu’ils relèvent de la même autorité de tarification ;
• ✓ la loi d’adaptation de la société au vieillissement et les lois de financement de la sécurité sociale pour 2016 et 2017 marquent une étape supplémentaire dans la popularisation du CPOM en étendant son champ obligatoire à une grande partie des établissements et services pour personnes handicapées (EHPAD, SAD, ESAT, MAS, FAM, etc.) ;
• ✓ nous pouvons également mentionner l’obligation de conclure ce contrat pour les centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) posée par la loi ELAN du 23 novembre 2018.

Un contrat obligatoire selon le type d’établissement

Deux catégories sont prévues par le Code de l’action sociale et des familles :

• ✓ le CPOM obligatoire : la loi fixe expressément la liste des établissements qui y sont soumis. Il s’applique par exemple aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (article L.313-12 IV ter du CASF) mais également aux petites unités de vie et résidences autonomies. Les services d’autonomie à domicile sont également soumis à cette obligation. Sont également concernés par cette obligation les ESAT, les maisons d’accueil spécialisées, les foyers d’accueil médicalisés, etc.
• ✓ le CPOM facultatif : dans tous les autres cas, le recours à cette contractualisation est facultatif. Cette seconde catégorie reste encore le droit commun des CPOM.

Ajoutons une dernière précision : pour certains établissements, un contrat au contenu minimal est demandé par le législateur. C’est ainsi le cas des CPOM conclus par les services autonomie à domicile (article L.313-11-1 du CASF).
Dans ce contexte, la loi prévoit que le contrat précise notamment le nombre et les catégories de bénéficiaires pris en charge au titre d’une année, le territoire desservi et les modalités horaires de prise en charge, les objectifs poursuivis et les moyens mis en œuvre etc.

Un incontournable dans la sécurisation des ressources des établissements

Outre qu’il épargne les gestionnaires et les autorités de tarification des contraintes de la procédure budgétaire annuelle, le CPOM semble offrir des avantages considérables aux établissements.

Nous allons insister sur 3 d’entre eux (cliquez sur les flèches descendantes pour en connaitre le détail) :

• la pluriannualité

  Le CPOM est sans conteste un gage de visibilité offert au gestionnaire, à une époque où le renouvellement des dotations n’offre pas de grande marge de manœuvre aux autorités de tarification.
  La multiplication du recours aux crédits non reconductibles, dont le caractère ponctuel et non renouvelable rend difficile la mise en place de changements structurels au sein des établissements, est aussi un facteur à prendre en compte pour préférer la pluriannualité. En cet état donc, le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens est un gage de sécurité car il permet à l’établissement d’espérer recevoir les crédits nécessaires à la couverture des coûts nécessaires à l’atteinte des objectifs retenus.

• la libre affectation des résultats

  Un autre avantage est la possibilité offerte au gestionnaire d’affecter librement les résultats. En CPOM facultatif, cette possibilité n’est pas admise lorsque la clé d’actualisation du budget passe par la négociation d’avenants. Cette faculté est aussi prévue dans le cas des CPOM obligatoires.
  Mais il faut souligner que l’affectation n’est pas laissée à l’arbitraire du gestionnaire, qui est tenu de respecter la règlementation des états réalisés de recettes et de dépenses. Ainsi, le gestionnaire doit se conformer à l’article R.314-234 du CASF et affecter l’excédent en priorité à l’apurement des déficits antérieurs, à défaut selon l’une des six autres modalités prévues par cet article.
  Quant au déficit, il doit être couvert en priorité par le compte de report à nouveau excédentaire du compte de résultats, et le cas échéant, par reprise de réserve de compensation, le surplus pouvant être affecté à un compte de report à nouveau déficitaire.
  L’autorité de tarification conserve sa compétence pour rejeter les « dépenses manifestement étrangères par leur nature ou leur importance à celles qui avaient été envisagées lors de la procédure de fixation du tarif, et qui ne sont pas justifiées par les nécessités de la gestion normale de l’établissement».
  Nous noterons également que ne sont plus soumis à agrément les conventions collectives applicables aux personnels des ESMS ayant conclu un CPOM obligatoire en vertu des articles L.313-12 IV ter et L.313-12-2 du CASF (EHPAD, PUV, établissements accompagnant des enfants et adolescents handicapés, MAS, FAM, ESAT, SAD etc.). Elles sont donc opposables aux autorités de tarification.

• la libre affectation des ressources octroyées aux établissements

  Enfin, il faut souligner la possibilité laissée au gestionnaire d’affecter librement les ressources octroyées entre les différents établissements qui entrent dans le périmètre du contrat.
  Dans ce cas, une dotation globalisée commune est arrêtée chaque année. En cas de modification de la répartition entre établissements, une décision modificative soumise à l’approbation de l’autorité de tarification est nécessaire, mais pour faciliter les choses, la règlementation prévoit que le silence gardé par cette autorité pendant 60 jours valant acceptation.
  Dans la même logique, le CPOM pluri-établissements ou services peut prévoir la faculté pour le gestionnaire privé de procéder à des affectations croisées des résultats entre les établissements et services entrant dans son périmètre.

Un outil engageant

Si le CPOM offre une visibilité intéressante sur les moyens alloués pour atteindre les objectifs, le cadre arrêté dans le contrat peut s’avérer plus contraignant que le cadre de la procédure budgétaire annuelle.
Nous pensons particulièrement à l’épineuse question des possibilités d’adaptation des moyens alloués en cas de besoins pérennes nouveaux.
En outre, la loi a sensiblement encerclé les règles de négociation des moyens en instaurant uniquement quatre clés à l’article R.314-40 du CASF :

• ✓ soit en l’application directe à l’établissement ou au service du taux d’actualisation des dotations régionales limitatives mentionnées aux articles L. 314-3, L. 314-3-2 et L. 314-4 ou d’un objectif annuel ou pluriannuel d’évolution des dépenses délibéré par la collectivité départementale mentionnée à l’article L. 313-8 ;
• ✓ soit en l’application d’une formule fixe d’actualisation ou de revalorisation ;
• ✓ soit en la conclusion d’avenants annuels d’actualisation ou de revalorisation ;
• ✓ soit enfin en l’application d’une équation tarifaire, d’un tarif plafond ou d’un algorithme.

En pratique, les gestionnaires apparaissent peu enclins au choix de l’application directe du taux d’actualisation des DRL ou de l’objectif annuel ou pluriannuel d’évolution des dépenses fixé par le Conseil départemental, ces choix étant fonction d’une conjoncture économique que l’on sait trop incertaine.

La même difficulté peut peser sur la dernière clé d’actualisation. La conclusion d’avenants d’actualisation ou de revalorisation est également peu populaire car elle ramène les parties contractantes à élaborer une forme de procédure budgétaire annuelle bien que plus légère que le cadre budgétaire annuel règlementaire classique. L’application d’une formule fixe d’actualisation ou de revalorisation est sans doute le choix le plus régulier au regard de la simplicité promise dans cette méthode de calcul. Elle est, en l’état, le choix majoritairement fait par les gestionnaires.

Peu importe le choix dans la clé d’actualisation, il est toutefois important de souligner que cette disposition règlementaire n’efface pas la question de l’évolution des moyens, si naissent en cours d’exécution du contrat des besoins non envisagés ou inexistants au jour de la signature. En ce cas, l’application mécanique d’une clé de répartition nous semble rendre difficile la faculté d’adapter les financements aux contraintes de gestion que peuvent rencontrer les établissements.

Les 3 étapes d’élaboration du CPOM en secteur social et médico-social

Le diagnostic préalable et l’analyse des besoins

L’entrée en CPOM suppose une phase préalable d’analyse des besoins de l’établissement (ce qui nécessite la consultation de tous les acteurs participant au bon fonctionnement de l’établissement : personnels, usagers, familles etc.).
Sur ce point, des outils à la disposition du gestionnaire tel que l’évaluation HAS, qui permet d’apprécier objectivement l’état de l’activité et la qualité du service délivré, doivent être mobilisés au service de l’identification des objectifs et des actions à retenir dans le CPOM.
De même, cette étape doit pouvoir ouvrir la porte à un examen plus approfondi du projet de service ou d’établissement qui en pratique doit pouvoir évoluer pour s’adapter aux nécessités du fonctionnement pour les 5 années à venir.
Il est rappelé que la mise en œuvre du projet d’établissement est l’un des objectifs même de ce contrat.
Cette phase s’achève par l’élaboration d’un diagnostic préalable qui servira de base de travail pour la détermination des objectifs poursuivis dans le cadre de la contractualisation.

La phase de négociation entre l’établissement et les autorités de tutelle

S’ouvre ensuite la négociation avec la ou les autorités de tarifications (en cas de CPOM pluri-établissement/services).
Outre l’identification précise des objectifs définitivement retenus, du cadrage des axes retenus, des moyens pour les atteindre et des indicateurs de suivi, cette phase permet également d’identifier et de convenir des moyens nécessaires à leur atteinte. Elle est ainsi l’occasion de déterminer les modalités d’allocation de moyens (choix ou non d’une dotation globalisée), et de définir la clé d’évolution du budget pour les 5 années au cours desquels le CPOM s’appliquera.
Cette seconde phase, plus longue, s’achève avec la rédaction du contrat.

Attardons-nous un instant sur les tenants et aboutissants de la phase de négociation.
Si le CPOM, comme son nom l’indique, est un « contrat », il ne place pas les parties cocontractantes dans une parfaite situation d’égalité.
Parce qu’il entre plus généralement dans la catégorie des contrats administratifs, il offre nécessairement à l’administration cocontractante un pouvoir plus large que celui de l’établissement. Même sans mention dans le contrat, une administration cocontractante dispose toujours d’un pouvoir de contrôle, un pouvoir de modification ou de résiliation unilatérale du contrat par exemple.
Ce déséquilibre est plus marqué pour le gestionnaire sur qui pèse l’obligation de conclure un CPOM, le refus de conclure le contrat pouvant entrainer des sanctions financières. Le gestionnaire du CPOM facultatif disposerait en principe d’une marge de manœuvre plus importante au stade de la négociation, ce dernier pouvant renoncer à la contractualisation et maintenir une négociation annuelle des finances. En pratique pourtant, cette marge de manœuvre semble elle-même réduite par la nécessité impérieuse de préserver le partenariat installé avec les financeurs, notamment lorsque ces derniers souhaitent ardemment mettre en place ce contrat.
Cette contrainte nous mène à recommander une attention particulière lors de la phase d’élaboration du contrat. Elle invite en effet le gestionnaire à identifier et anticiper de la manière la plus précise les nécessités des établissements et services quant à l’évolution des publics accueillis et/ou l’offre d’accompagnement proposée. Il s’agit également pour lui d’anticiper l’activité prévisionnelle sur les cinq prochaines années. Ce sont les réponses à ces questions qui permettront de fixer un budget base zéro adapté aux objectifs du CPOM, étant rappelé que ce budget évoluera uniquement selon la clé d’actualisation retenue par les parties.

Validation et signature

La troisième phase est celle de la signature du contrat par les parties prenantes et son entrée en vigueur.
Les parties s’accordent alors pour la date d’entrée en vigueur du CPOM.

Mettre en oeuvre le CPOM dans le social et le médico-social : suivi et contrôle continu

Outil incontournable, mais qui nécessite un soin particulier de la part des contractants, le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens demande une planification rigoureuse et un suivi continu, en vue de garantir l’atteinte des objectifs fixés.
Attardons-nous un peu sur les étapes-clés du succès dans cet objectif.

Le déploiement des actions

Une fois le contrat signé, les actions qui y sont prévues peuvent être déployées, en suivant les étapes suivantes :

• ✓ mettre en place les moyens prévus : les ressources financières, humaines et matérielles allouées doivent être mobilisées conformément aux termes du CPOM. Les établissements doivent s’assurer que les moyens sont utilisés de manière efficace et qu’ils contribuent réellement à l’atteinte des objectifs ;
• ✓ mobiliser les équipes : Les équipes doivent être informées des objectifs et des actions prévues. Leur adhésion et leur engagement sont essentiels pour garantir la réussite du CPOM.
  Des formations peuvent être organisées pour renforcer les compétences des professionnels et les préparer aux changements à venir ;
• ✓ planifier : un calendrier précis doit être établi pour chaque action, en définissant les étapes clés, les responsables et les délais. La planification permet de s’assurer que les actions sont déployées de manière coordonnée et que les objectifs sont atteints dans les délais impartis.

Le suivi et l’évaluation

Le suivi et l’évaluation sont essentiels pour mesurer l’impact des actions menées et ajuster le plan si nécessaire.
Pour vous assurer le succès dans cette phase, voici quelques actions à déployer :

• ✓ suivre vos indicateurs de performance : des indicateurs précis sont utilisés pour suivre les progrès et évaluer les résultats. Les indicateurs peuvent porter sur la qualité des prestations, la satisfaction des usagers, l’efficacité des ressources, ou encore l’atteinte des objectifs fixés ;
• ✓ prévoir et activer des mécanismes de contrôle et d’ajustement : des revues régulières sont organisées pour contrôler l’avancement des actions et apporter les ajustements nécessaires. Les revues permettent de détecter les éventuelles difficultés, de proposer des solutions et de s’assurer que les objectifs sont toujours pertinents et réalisables;
• ✓ organiser des retours d’expérience : l’analyse des retours d’expérience permet d’identifier les points forts et les axes d’amélioration. Les retours d’expérience peuvent être recueillis à travers des enquêtes de satisfaction, des réunions de bilan, ou encore des groupes de travail. Ils permettent de capitaliser sur les succès et d’éviter les erreurs pour les futurs CPOM.

L’importance de la communication et de la transparence

La communication et la transparence sont essentielles pour garantir l’adhésion des parties prenantes et renforcer la confiance dans le processus de contractualisation.
Satisfaire ces exigences comprend plusieurs actions :

• ✓ informer les usagers et les familles : les usagers et leurs familles doivent être informés des actions prévues, des objectifs à atteindre et des résultats obtenus. La communication peut se faire à travers des réunions d’information, des newsletters, ou encore des rapports annuels ;
• ✓ partager les bonnes pratiques : les établissements peuvent partager leurs bonnes pratiques et leurs retours d’expérience avec d’autres structures, à travers des réseaux professionnels, des séminaires ou des publications. Le partage des bonnes pratiques permet de diffuser les innovations et de renforcer la qualité des prestations dans l’ensemble du secteur médico-social.